Ретинит: воспаление сетчатки глаза

В прежнее время этим названием много злоупотребляли; им обозначали самые разнообразные болезненные изменения сетчатки, и за многими из них это название так и осталось. Но и за исключением этих форм понятие ретинита включает не только настоящие воспаления, но и дегенеративные процессы, последствия заболеваний сосудов и т. п., которые то присоединяются к воспалению, то развиваются самостоятельно.


Офтальмоскопическая картина ретинита слагается:

а) Из гиперемии сосудистой системы сетчатки, преимущественно в области вен. Так как в то же время развивается отек сетчатки, то вены штопорообразно извиты; они местами выходят на поверхность и тогда видны ясно и снабжены ясными рефлексными полосками; затем они снова уходят в глубину ткани. Но если какой-либо сосуд отклоняется от параллельного поверхности направления, то он утрачивает рефлексную полоску. Чем глубже он погружается в ткань, тем более он затуманивается диффузным помутнением сетчатки и часто, как будто совсем исчезает. Тем не менее, благодаря расширению становятся видимыми даже такие сосуды, которые раньше были за пределами видимости: число сосудов кажется увеличенным.

Гиперемия и отечность должны отражаться на соске так же, как и на сетчатке. Сосок становится более красным, экскавация уменьшается или совсем исчезает; сосок становится выше, но так как и сетчатка утолщена, то не заметно никакой разницы в рефракции между соском и окружностью его. Границы соска неясны или совсем исчезают, так как сосок становится таким же красным, как и глазное дно; место соска можно распознать теперь только по разветвлениям сосудов.

Однако часто нет ни отечности, ни гиперемии; границы соска в таких случаях выражены резко или только слегка завуалированы.

б) Из изменений сосудов, кровоизлияний, белых очагов. Реже дело доходит до экссудативной отслойки сетчатки, что дает себя знать обширным помутнением и ослаблением рефракции.

Эти изменения локализируются преимущественно вокруг соска и в области желтого пятна и по направлению к периферии ослабевают.

Только некоторые изменения, кровоизлияния, лейкемические инфильтраты простираются часто далеко на периферию.

воспаление сетчатки глаза

Расстройство зрения благодаря преобладающему поражению желтого пятна по большей части значительно и может дойти до слепоты. Вначале и в легких случаях замечается расстройство ощущения голубого и фиолетового цвета (голубой в центре поля зрения представляется бесцветным, черным или темно-зеленым). В сомнительных случаях это расстройство может иметь диагностическое значение. Субъективно больные часто жалуются на мелькание перед глазами, иногда также – на положительную скотому.

При этиологической классификации различных форм ретинита нужно особенно подчеркнуть, что отнюдь не во всех случаях с одинаковой этиологией должна наблюдаться типичная для этой формы картина. Всегда встречаются случаи, в которых имеются только общие для всех ретинитов явления и, по крайней мере, нет единообразной картины. С другой стороны, одна и та же картина может быть при заболеваниях различной этиологии. Таким образом, только по офтальмоскопической картине никогда нельзя поставить абсолютно точного диагноза; последний может быть самое большее вероятным. Только определение основной болезни методами внутренней медицины (исследование мочи и т. п.) придает диагнозу точность.

1. Retinitis nephritica (albuminurica).

Retinitis nephritica (albuminurica) наблюдается почти при всех формах заболевания почек, если они влекут за собой нарушение функции почек и особенно альбуминурию. Реже всего он наблюдается при первичных дегенеративных нефрозах, чаще всего при хроническом нефрите (сморщенная почка). Ретинит появляется лишь в далеко зашедших стадиях этой болезни, когда уже имеется повышение кровяного давления или гипертрофия левого желудочка. Однако часто создается впечатление, будто расстройство зрения является первым признаком болезни почек, но это лишь потому, что больной не обращал внимания на незначительные явления, которые до того времени вызывала болезнь. При острых нефритах ретинит встречается редко, за исключением тех случаев, которые представляют собой только обострение хронического нефрита. При нефрите военного времени также нередко наблюдаются всякого рода легкие изменения глазного дна, но типичная картина относится к числу нечастых находок. Ретинит встречается и при нефрите беременных.

Retinitis nephritica как правило поражает оба глаза. Расстройство зрения развивается постепенно, реже – сразу; в таких случаях дело идет по большей части о каком-нибудь расстройстве кровообращения вследствие заболевания кровеносных сосудов. Постепенно оно достигает высокой степени, однако полная слепота наступает только в тяжелых случаях. Кратковременное улучшение может встретиться при хроническом нефрите, но выздоровление исключено. Появление ретинита представляет даже неблагоприятный для жизни прогностический признак, так как летальный исход наступает обыкновенно через 1-2 года после начала ретинита. Только при нефрите беременных ретинит, как и основная болезнь, может излечиться и даже рецидивировать при последующей беременности.

Из всех ретинитов нефритический распознать легче всего, он проявляется преимущественно в двух видах. При первом имеется выраженный невроретинит с многочисленными более или менее крупными белыми очагами в сетчатке вокруг соска, которые в тяжелых случаях, сливаются в широкое белое кольцо, оставляющее, однако свободной область желтого пятна. При второй форме гиперемии нет, границы соска резко очерчены. Но в области желтого пятна имеется группа белых пятнышек, расположенных радиально по отношению к fovea. Кроме того нередко наблюдаются атипичные формы, всякого вида кровоизлияния, расстройства кровообращения, неврит и т. п. С другой стороны, фигура звезды наблюдается и от других причин (опухоль мозга, диабет, артериосклероз).

При нефрите встречается еще другой вид расстройства зрения, а именно уремический амауроз. Но последний представляет мозговое расстройство, которое не дает никакой соответствующей ему патологической офтальмоскопической картины. Уремический амауроз представляет собой преходящую, но полную слепоту, между тем как retinitis nephritica постепенно все более и более ослабляет зрение, и если уже наступит полная слепота, то она остается навсегда.

Эклампсия беременных и родильниц по Линдгрену иногда тоже ведет к изменениям глазного дна (neuritis, белые пятна в области соска). Эти изменения так же нестойки, как и амауроз, который по большей части сопровождает их.

2. Retinitis diabetica.

Наблюдается в далеко зашедших случаях сахарного диабета; он встречается только у пожилых людей и преимущественно у мужчин. Поражаются оба глаза. Во многих случаях нет никакой характерной офтальмоскопической картины, а лишь кровоизлияния, изменения сосудов и т. п. Типичной надо считать следующую картину: сосок резко очерчен, гиперемии нет, в области желтого пятна многочисленные белые несколько угловатые пятнышки, которые местами сливаются в большие неправильной формы пятна, однако не образуют звездчатой фигуры; кое-где небольшие кровоизлияния. Иногда может встретиться картина retinitis nephritica, особенно когда к диабету присоединяется альбуминурия. Течение хроническое. Улучшения заболевания сетчатки, равно как и зрения, при соответствующем лечении наблюдаются часто. В конечных стадиях тяжелых случаев диабета наблюдается как чрезвычайно редкое явление липемия.

3. Retinitis leukaemica.

В тяжелых случаях лейкемии, особенно при миелоидной форме к картине лейкемического дна присоединяется очень сильное расширение сосудов сетчатки, благодаря чему светлая окраска крови становится еще более заметной. Границы соска совершенно затушеваны. В сетчатке появляются многочисленные кровоизлияния тоже светло-красного цвета. Кроме того встречаются белые окаймленные кровоизлияниями очаги, которые могут появиться на различных местах глазного дна, часто далеко на периферии. Очаги эти состоят отчасти из ганглиозно перерожденных нервных волокон, отчасти это – экстравазаты из белых кровяных шариков, отчасти настоящие лимфомы. Такими лимфомами являются, вероятно, преимущественно те очаги, которые ясно проминируют. Эта весьма своеобразная и характерная картина встречается, однако, лишь в меньшинстве случаев. В остальных нет никаких изменений или наблюдаются лишь незначительные изменения.

4. Retinitis septica.

Септическая эмболия ретинальных сосудов ведет к развитию opthalmia metastatica. Наблюдается, однако, еще заболевание сетчатки, вызываемое очевидно не вирулентными возбудителями, а начинающими утрачивать жизнеспособность микробами или же их токсинами; оно не переходит в метастатическую офтальмию – это собственно-септический ретинит. Он характеризуется появлением рассеянных кровоизлияний и белых очагов, окаймленных кровоизлиянием. Сосок и сосуды сетчатки не изменены. Эта картина имеет дифференциально-диагностическое значение, поскольку она говорит в пользу общего сепсиса и против брюшного тифа, милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.

5. Retinitis tuberculosa.

Туберкулез сетчатки встречается значительно реже, чем туберкулез хориоидеи, и притом сетчатка поражается большей частью лишь вторично, со стороны сосудистой оболочки. Анатомическим исследованием, правда, доказано развитие милиарных бугорков в сетчатке, но для этих случаев нет соответствующих офтальмоскопических данных, и наоборот.

Однако теперь, по-видимому, уже достаточно точно установлено, что туберкулезные заболевания сосудов сетчатки действительно встречаются. Они разыгрываются на венах и проявляются, поэтому под видом флебита или перифлебита, т. е. под видом ограниченного или распространенного помутнения стенки вены с сужением или полным закрытием столба крови. Во многих случаях эти заболевания оказываются весьма доброкачественными; они излечиваются бесследно по истечении нескольких недель или месяцев, часто даже без специфического лечения. В других случаях присоединяются кровоизлияния в сетчатку или в стекловидное тело. Такие случаи представляют переход к юношеским кровоизлияниям в стекловидное тело, которые также, по крайней мере, отчасти, объясняются туберкулезом. Возможно также, что retinochorioiditis juxtapapillaris первоначально локализуется в сетчатке, так что, приняв в соображение вероятную туберкулезную этиологию, его следовало бы отнести сюда.

6. Retinitis syphilitica.

Редко проявляется в виде чистого ретинита, а по большей части в соединении с хориоидитом, т. е. в виде ретинохориоидита, часто к нему присоединяется еще ирит. На почве приобретенного сифилиса возникают следующие формы:

a) Retinitis syphilitica diffusa характеризуется нежным разлитым помутнением сетчатки, лишь местами сильнее выступающим в виде пятен. Границы соска несколько завуалированы, но все же хорошо распознаются; гиперемия несильная. Кроме того имеются пылевидные помутнения стекловидного тела. Вскоре обнаруживается, особенно при исследовании в обратном виде, очень неясный, напоминающий географическую карту, рисунок, просвечивающий сквозь помутнение. С течением времени эти изменения пигментного эпителия проявляются все яснее, и, в конце концов, наряду с выраженной атрофией сосудистой оболочки развивается пигментное перерождение сетчатки. Таким образом, этот ретинит, по крайней мере, отчасти, переходит в сифилитический хориоидит.

б) При ограниченной форме находят объемистый желтовато-белый экссудат или в области желтого пятна или, чаще, около одного из больших сосудов сетчатки. В этом случае часто можно уже при помощи глазного зеркала распознать заболевание стенки сосуда в качестве причины этого ограниченного экссудата. Эти экссудаты потом превращаются в голубовато-белые рубцы, которые затем вследствие сморщивания могут вызвать отслойку сетчатки.

в) Центральный рецидивирующий ретинит представляет чрезвычайно редкую форму сифилитического ретинита, которая развивается очень поздно (много лет спустя после заражения). Он начинается умеренным расстройством центрального зрения и положительной скотомой. Отдельные приступы быстро излечиваются с полным восстановлением нормальной остроты зрения, но очень часто повторяются, так что болезнь тянется много лет. С течением времени приступы становятся чаще, и, в конце концов, положительная скотома уже вообще не исчезает. Глазным зеркалом обнаруживают нежное помутнение в области желтого пятна, иногда с маленькими беловатыми или желтоватыми пятнышками. Прогноз благоприятный, но лечение оказывает очень мало влияния.

У детей наблюдается ретинит и на почве врожденного сифилиса, однако по большей части уже в законченном виде: многочисленные мелкие светлые или черные пятнышки или солидные старые соединительнотканные шварты.

7. Retinitis circinata.

Болезнь с неизвестной этиологией, преимущественно поражающая пожилых женщин и характеризующаяся образованием кольца из ярко-белых сливающихся, резко ограниченных пятнышек, которое окружает нежно помутневшую область желтого пятна.

8. Retinitis exsudativa.

У здоровых до того молодых индивидуумов образуются на одном глазу обширные белые инфильтраты позади ретинальных сосудов. Последние обнаруживают при этом разного рода болезненные изменения, петли, клубки, аневризмы и т. п. Эта болезнь поражает преимущественно мужчин, развивается совершенно незаметно, протекает очень вяло и приводит к слепоте вследствие отслойки сетчатки, катаракты, иридоциклита, глаукомы. Анатомическое исследование обнаруживает воспалительный и некротический процесс в сетчатке с серозно-фибринозной экссудацией в ее ткань и на наружную поверхность, с кровоизлияниями, жировым перерождением и десквамацией пигментного эпителия. Позднее получается отслойка сетчатки вследствие серозной экссудации и осумкования фиброзной тканью субретинального и ретинального распада. Благодаря этому болезнь иногда принимает картину псевдоглиомы.

В близком родстве с этой болезнью стоит описанный Гиппелем и Чермаком ангиоматоз сетчатки, по крайней мере, постольку, поскольку к этому изменению впоследствии присоединяется и экссудативный ретинит. Angiomatosis retinae характеризуется тем, что сосуды, питающие определенный участок сетчатки, в высшей степени расширены и соединяются друг с другом узлами или ангиомоподобными образованиями; при этом нет сколько-нибудь значительного помутнения сетчатки. И эта болезнь развивается в юности и у лиц мужского пола, до сих пор она, однако в противоположность экссудативному ретиниту не наблюдалась у детей. Зато в некоторых случаях установлено было ее семейное появление; довольно часто она поражает оба глаза.

Ольга Сергеевна
Ольга Сергеевна

Практикующий врач-терапевт. За плечами более 20 лет диагностики заболеваний в различных клиниках. Оказываю помощь при острых заболеваниях и обострении хронических.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *